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台灣慈濟大學醫學院院長 陳立光
今天層峰論壇題目是醫院管理,醫院管理裏面資源整合有很多方面(包括醫院教學)。醫院爲什麽要做教學呢?醫院的本職就是看病,但是醫院要改革,改革做什麽?醫療機構要改好,就是醫療品質要夠好,醫療機構的品質在台灣、全世界大概都是受到美國IOM的引導。
2000年的時候,10M發表了一篇年度報告:美國第八大死亡原因是醫院醫療不當造成的。到了2001年的時候IOM提出要跨越品質鴻溝,要提高醫療的品質。醫療品質指病人要安全、治療要有效、治療要及時、有效率、資源要公平。醫療不當致病人于死命居然那麽嚴重,是不是美國人醫療教育出了錯?
醫學在18世紀是師徒制,19世紀開始有學科教育,如皮膚科、骨科、西方醫學教育開始用繫統來教育,分爲循環繫統、消化繫統、內分泌繫統、生殖繫統等。30年前開始用問題導向學習,20年前outcome-based醫師碰到病人的時候的臨床表現、臨床應對轉變爲教育目標。
醫學界對醫師的臨床應對的基本要求提出新的定義,一個是IME叫做發展的潛力:一個醫師除了具有基本的能力外,還要有應變、思考、研究能力。醫學院應屆畢業生該有的基本醫學測試知識包括6大能力:要有足夠的醫學知識、人際溝通技能、專業素養等等。另外醫學生和醫師必須從工作中嘗試著去學習和成長,所有這些知識能力都是用在病人的照顧上。
大家有一個共識:這6大能力是在醫學院的學生畢業在拿到醫師執照之前就應該具備。沒有基本能力就不能做到一個稱職的醫師,不應該有資格拿醫師執照。至于執業後的應變力,需要在畢業之後在住院醫師和主治醫師期間繼續學習和具備。
我們仁濟醫院本來是以病人爲中心的醫療服務,醫學教育的時候是以學生爲中心,後來發現,這有所不足,而需要醫院教育的改革。醫院教學到底要多少資源?資源要怎麽分配?在台灣,醫學教育的改革根據台灣醫學教育學會理事長謝博生教授在07年10月演講提到台灣醫學教育改革的裏程碑是從1992年開始,第一期改革是將生化、生理、藥理、病理全部整合到繫統教學:如消化繫統、神經繫統等。
整合型的繫統教學,2000年醫學院普遍采用,到2003年畢業後的教學也廣泛采用。2003年比較特別發生非典疫情,醫院有非典病人要觀院,很多的醫師就跑走了,他說我是xx科的專業醫師,不是感染科的,我爲什麽要留在醫院照顧非典病人,當時台灣醫學界就認爲醫學生畢業到醫院以後太早就分科,一般醫學訓練不夠,因此開始了新的住院醫師教育改革。
2005年新制醫院教育方法出來了,整個醫院裏面不是隻有醫學生和住院醫師要新的醫學教育,還有其它如護理師、藥師、檢驗師繫統都要受類似的教育。2007醫院普遍反映沒有經費,于是整個繫統要撥給醫院裏面該受教育人數相當的經費。
醫院裏面應該被教育的對象是醫學生,包括課程整合後中年級醫學生,醫師則包括住院醫師、研究醫師、專科醫師、甚至主治醫師。醫事人員有護師、藥師、檢驗師、放射師都要接受畢業後的醫院教育。醫院有這麽多教育的對象,由誰來當教育的老師?這個時候醫療機構要改革醫學教育的師資便先要組織起來。
改革就看我們要不要去做,每一個階層可能要做不同的事情,在慈濟醫院的經驗就是領導階層先有這個願景。在哈佛大學管理課程上提示提示要有30%的人有相同的觀念才能推動一個成功的改革。所以先把我們的幹部、老師送到國內外各種進修的課程去學習,組成改革教育社團每個禮拜互相交換心得,成立教師發展中心,先開課訓練未來的教師如何教學,同時建立一個制度去配合。通常我們要行政單位給非常努力做改革的人很好的考評和獎勵,最後我們再做檢討。檢討制度要公正、要有科學的方法。醫院的員工都是爲病人做醫療的工作,盡量不用處罰,隻用教育和正向鼓勵的方式。最後不要拖,時效很重要。
醫學教育需要的資源有哪些呢?基本的條件就是足夠的空間、組織、人員、經費。有了這些條件,再推動教學活動,包括教學課程設計,教材教案,設備教具,效果的評估。所有這些努力要看前面的條件是不是夠充分,人力尤其不能疏忽,因爲在醫院裏面大家都忙著治病,主動要做醫學教育的人通常是不多,從不多的人裏面要找好的師資做出好的成果更是困難。
經過努力,我們有13個功能小組,問題導向學習、教學評估、教學方法到底怎麽樣?教學評估很重要,我們過去認爲學生考的好就是老師教的好,其實這個不能劃成等號。尤其在台灣,進醫學繫的學生兒乎是全台灣最尖端最優秀的百分之一的學生,那些孩子其實自己都知道怎麽念書,我們老師不用怎麽教,他就能念的很好,教學品質的評估不能看學生考試的好壞。
課程的規劃非常重要,課程的整合,如醫學倫理、法理、人文醫學。臨床醫學怎麽教?教學門診怎麽教?外科學怎麽教?我們先分析臨床技能、臨床技能中心執行教學,推動標準化病人教學內容和教學方法。就是等于解決所有學醫的內容到底怎麽樣教?學醫的應該怎麽學?
在師資培育中心教我們臨床醫師怎麽做個稱職的老師,一個好的師資培育中心應該有兩個部分:個人成長的課程和教學服務的課程。
以臨床技能中心爲例:一個合格的醫師至少要具備144項臨床技能。在2004年大家公認的台灣的醫學教育體繫:一個醫師在畢業以前至少要具備144項臨床技能,每一個學生都發一本學習護照,有學到這個技能的,把練習過的病人資料的標簽貼到護照上面,教他的主治醫師當場簽名。爲了什麽?就是醫療品質的保證。我們在教育上面除了醫療要有品質,教育本身也要有品質,每一個學生每一項都不可以漏掉,這樣才能畢業。
144項臨床技能特別複雜:4年級醫學生有42項臨床技能要學習,5年級到醫院來有33項臨床技能,6年級則有44項,到哪一科都要到護照上面去勾,沒有勾到將來畢業就有問題,7年級比較少學新的技能,注重反複應用144項臨床技能,並加強英文病曆寫作。
以準病人訓練中心爲例:醫師接觸的是病人,我們希望醫學生或者住院以上醫師能夠學到如何跟病人接觸,和病人家屬溝通的技巧,必須要靠接觸活生生的病人和家屬,不管是教學訓練還是考試,我們有一個標準病人訓練中心,安排標準病人進行教學和考試。
教學評獎非常重要,行政單位考核老師有沒有按時教學,教材好壞由同行來審查,考查學生是否有最好的吸收效果。
未來醫院教育怎麽整合?其實醫院是賺錢的,教育卻是賠餞的,但教育是未來的希望,必須投資。不見得每個醫院都具備相同的投資。醫院間可以組成一個聯盟,互相的支援整合。好兒家醫院可以資源共享,其中一家醫院做發展師資培訓中心,一家醫院做好臨床技能中心,另一家醫院可以做標準病人中心。這種醫院資源整合甚至于在海峽兩岸都可以共同的合作,把這個資源建立起來,最後受惠的是醫院裏所有的醫護人員,得益的是病人和民衆。
擴大兩岸醫學資源交流是個很值得期待的目標。08年11月27日台灣宣布大陸去台灣的醫學生交流時間可以延長到一年,每一年有1000個名額。網上看到台灣的教育部希望在09年3月實施辦法會定出來,希望今年的秋季招生,大陸的學生可以選擇部分時間到台灣去就學。