导读

在院内部署CDSS等智能工具，将病历质控关口前移至临床。

在医疗质量全面提升的大环境下，病历质量管理越来越受医院重视，也成为医疗质量管理的重要抓手。继《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》发布后，各地相继出台全面提升医疗质量行动工作方案，将加强病历质量管理，重点落实病历内涵质量提升行动。同时，借助智能化工具完善管理体系已成为提升病历质量的大趋势。

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各省将病历质量监测指标进一步细化

近日，福建省和山西省相继印发省级全面提升医疗质量行动工作方案（以下简称山西版《方案》和福建版《方案》）。两省均在国家方案基础上进一步细化和补充，其中福建提出29项具体措施，山西提出30项措施10个专项行动。

CDSreport发现，福建版《方案》和山西版《方案》在加强病历质量管理方面均提出明确要求，并列出相应监测指标。例如，福建省在国家40个监测指标基础上新增5个监测指标，其中4个涉及病历质量；山西省则新增3个病历质量相关监测指标。

部分地区全面提升医疗质量行动方案病历质控监测指标对比

“病历内涵质量提升”作为国家全面提升医疗质量行动计划中的五大专项行动之一，在各地实施方案中占据了较大比重。其中，各地对“病案首页主要诊断编码正确率”与国家层面保持一致，将目标“到2025年末不低于90%”作为基础要求。同时，各地针对病历质量管理进行了细化。例如，黑龙江分别对病历记录的及时性、准确性和完整性提出了相关要求，明确了首次病程8小时完成率、全省CT/MRI检查记录符合率等指标的具体数值；内蒙古鼓励通过加强信息化技术在病历质控中的应用，查找和分析病历质量问题，持续提高病历内涵质量等。

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借助智能工具，将病历质控关口前移至临床

为提升病历内涵质量，已有多家医院引入智能化工具。其中，临床决策支持系统（CDSS）已成为信息化建设必选项，实际应用中也发挥了显著作用。以惠每CDSS为例，其可根据病历书写规范等要求，支持医院自行维护规则库，包括设置规则类型、生效科室、规则级别、规则逻辑等，快速构建起符合医院实际的病历质控规则库。

基于CDSS的病历质控系统还可对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末病历质量，为医院电子病历评级、医院绩效考核、病历质量管理决策提供客观数据和管理流程。

在医生端，系统基于患者就诊原因与诊治过程，可对医生书写的病历进行一致性、完整性、及时性、合规性进行全面检查，实时提醒医生修正书写问题，形成事前质控。在质控端，质控人员可通过系统实时查看质控结果，快速完成质控工作并反馈给临床医生，也可通过或驳回医生已反馈问题，形成事中质控。

基于以上功能，病历质控关口可从事后前移至事中，不仅能够提高病历书写的及时性、准确性和完整性，还可规范医务人员诊疗行为，提升医院医疗质量。

此外，在推动医院高质量发展路程中，基于人工智能的CDSS往往能够起到关键作用。例如，《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》中，五级及以上需要电子病历满足门诊和病房查看、追溯病历修改痕迹等；六级则要求医院电子病历系统提供实时在线数据核查和管理功能，业务处理过程中能够依据数据库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的概率等。因此，部署智能工具已经成为医院提升医疗质量的必经之路。

【责任编辑：王惠】

原文标题:病历质量监测指标持续细化，借助智能工具加强管理成趋势